| 診察券番号必須 |
分からない場合、初めて受診される方は、0とご記入ください。
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| 名前必須 |
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| 名前（フリガナ）必須 |
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| メールアドレス必須 |
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| 他の医療機関からの紹介状はありますか？必須 |
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| 住所必須 |
郵便番号
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都道府県
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市区町村
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番地
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ビル・マンション等
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| 電話番号(携帯番号)必須 |
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| 生年月日必須 |
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| 年齢必須 |
歳
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| 写真の添付について |
保険証の確認を行います。1枚しか添付できませんので、以下すべて並べて写真撮影をして、アップロードしてください。
- 保険証
- 医療証など(お持ちの方)
- 抗原検査の結果(自宅で陽性判明の方)
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| マイナンバーカードの健康保険証利用による情報取得に同意しますか？必須 |
当院は診療情報を取得・活用することにより質の高い医療の提供に努めています。
正確な情報を取得・活用するため、マイナ保険証の利用にご協力お願いいたします。
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| ☆写真アップロード（1枚のみ）※マイナンバーカードは添付できません |
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| アップロード方法 |
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お手持ちのスマートフォンやカメラで写真を撮る
-
スマートフォンやタブレットなどのカメラ付き機器から問診ご入力の方は、
 より写真を選択しアップロードしてください。
PCやその他カメラ機能が無い機器から問診表ご入力の方は、
撮った写真を問診表入力機器へ移し
より写真を選択しアップロードください。
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| ◆問診票 |
今回、来院されるきっかけとなった症状をお聞きします。
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| 発熱あり必須 |
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発熱時の最高体温(発熱なしの場合は現在の体温)
必須
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発熱期間（いつから）
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発熱期間（いつまで）
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その他症状について当てはまるものがあれば、
以下に発症日をご記入ください。
咳 (発症日)
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咽頭痛 (発症日)
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鼻汁 (発症日)
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味覚・嗅覚の異常 (発症日)
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呼吸困難感 (発症日)
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結膜炎 (発症日)
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強い倦怠感 (発症日)
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頭痛 (発症日)
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筋肉痛・関節痛 (発症日)
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下痢 (発症日)
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嘔気・嘔吐 (発症日)
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食欲低下 (発症日)
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現在、治療中の病気はありますか？必須
以下に該当する項目があれば、チェックしてください。
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| 現在、服用しているお薬はありますか？必須 |
はいの方は、以下に服用中のお薬をご記入ください。
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服用中のお薬
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| 過去のお薬や食べ物でアレルギーがでたことはありますか？必須 |
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アレルギーがある方は、お薬や食べ物をご記入してください
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現在、妊娠していますか？（女性の方のみ）
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喫煙歴必須
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新型コロナウィルス感染症に罹患したことがありますか？必須
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おおまかな罹患時期（はいと回答された方）
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新型コロナワクチン接種歴必須
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◆感染者との接触歴について
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インフルエンザ陽性者との接触履歴必須
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接触ありの方は、以下に接触日、接触場所をご記入ください。
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接触日（陽性者との接触ありの方のみ）
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接触場所（陽性者との接触ありの方のみ）
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その他、インフルエンザ感染を疑う行動歴について
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新型コロナウィルス陽性者との接触歴必須
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接触日（陽性者との接触ありの方のみ）
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接触場所（陽性者との接触ありの方のみ）
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その他、新型コロナウィルス感染を疑う行動歴について
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